Se trata de una revisión sistemática con meta-análisis de artículos publicados desde 1995 hasta 2014 sobre el efecto de intervenciones sanitarias controladas randomizadas destinadas a mejorar la dieta, actividad física y el tabaquismo, en poblaciones de bajos ingresos económicos. Se revisaron 8 bases de datos (MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, ASSIA, CINAHL, Cochrane Controlled Trials, Cochrane Systematic Review and DARE).
Se hallaron un total de 35 estudios con un total de 45 intervenciones realizadas en 17000 pacientes. Resultó que los efectos de las intervenciones en grupos de población más pobre, aún siendo positivos, fueron sensiblemente menores que los estimados en población general. Para la dieta, la diferencia estandarizada de medias (standardised mean difference o SMD) fue de 0.22, 95% IC 0.14-0.29; Para la actividad física, el SMD fue de 0.25, 95% IC 0.06-0.36); para el tabaquismo, el RR fue de 1.59, 95% IC 1.34-1.89.
Un ejemplo de cuán modesta es la mejoría es que, en población pobre, tras la intervención, el grupo intervenido consumía media porción más de fruta o verdura al día que el grupo control.
Lo relevante de esta revisión es que revisiones similares que no tienen en cuenta el nivel socioeconómico, tienden a reportar mayores efectos. Además, en los estudios con seguimiento, el leve efecto positivo sólo se mantenía para la dieta; no así para la actividad física ni el hábito tabáquico.
Como sabemos, los resultados en salud de las poblaciones se correlacionan fuertemente con la posición social: las personas más pobres mueren antes y viven con más discapacidad, habiéndose demostrado esto en multitud de países occidentales.
Además, este gradiente social en salud se espera que vaya agravándose en el futuro, a pesar de las políticas implementadas hoy día que intentan aumentar la equidad. (1-3)
Se ha descrito igualmente dicho gradiente en las conductas de salud según las condiciones de vida. Como las personas estudiadas en este trabajo, las poblaciones de menor nivel socioeconómico consumen dietas más pobres, hacen menos ejercicio físico y fuman más. Todos ellos son factores de riesgo para morbilidad y mortalidad prematuras, que podrían motivar (en parte) que la posición social se ligue al nivel de salud.
Parece que nuestros esfuerzos a nivel de cambios de estilos de vida para mejorar el nivel de salud en personas más pobres son escasamente efectivos, con resultados ínfimos, y estableciéndose también en este campo un gradiente social. Todo ello implica un riesgo de introducir más inequidades generadas por cómo intervenimos.
Los responsables de políticas sanitarias así como el personal clínico, deberíamos buscar cómo mejorar las intervenciones para poblaciones desfavorecidas para conseguir mejorar las conductas saludables y así reducir inequidades. En investigación, ajustar por nivel socioeconómico es fundamental para conocer el efecto real de los resultados en la población.
“A pie de consulta”, conocer este hecho puede ayudarnos a destinar de forma más equitativa y eficiente los recursos de que disponemos. Podemos “dar más” a quien más dificultades encuentre, siendo esta actitud una herramienta en nuestra mano para mejorar como sociedad. Es fundamental evitar “culpabilizar” a estas personas en relación a su dificultad para mejorar sus estilos de vida (determinados en gran medida por sus condiciones de vida y no tanto por conductas individuales). Finalmente, debemos abogar por medidas desde fuera del sistema sanitario que disminuyan la desigualdad social ya que como bien remarcaba Michael Marmot “Si los principales determinantes de la salud son sociales, así deberían ser las soluciones”.
Bull ER, Dombrowski SU, McCleary N, et al. Are interventions for low-income groups effective in changing healthy eating, physical activity and smoking behaviours? A systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2014;4:e006046. doi:10.1136/bmjopen-2014- 006046.
1. Office for National Statistics. Inequality in Disability-free life expectancy by area deprivation: England, 2002–05 and 2006–09. 2012. http://www.ons.gov.uk/ons/dcp171778_265133.pdf (accessed 14 Feb 2014).
2. Marmot M, Atkinson T, Bell J, et al. Fair society, healthy lives: the Marmot Review: strategic review of health inequalities in England post-2010. London: The Marmot Review, 2010.
3. Adler N, Boyce W, Chesney M, et al. Socioeconomic inequalities in health: no easy solution. J Am Med Assoc 1993;269:3140–5.
Conchi Sarasa
GdT en Inequidades en Salud y Salud Internacional de Aragón
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